彩票818

彩票818
您所在的位置:主页 > 彩票818app >

疫情防控期间 职工健康状况信息登记表

更新时间:2020-06-27 16:08点击:

  疫情防控期间 职工健康状况信息登记表_表格类模板_表格/模板_实用文档。单位名称教职员工健康状况信息登记表 姓名: 所在部门(单位): 身份证号: 现居住(暂住)地址: 户籍地址: 联系电话(本人): 性别:男 女 出生年月: 现任职务: 紧急联系人电话: 寒假期间

  单位名称教职员工健康状况信息登记表 姓名: 所在部门(单位): 身份证号: 现居住(暂住)地址: 户籍地址: 联系电话(本人): 性别:男 女 出生年月: 现任职务: 紧急联系人电话: 寒假期间是否离开某地:是 否(若选“否”转至体温项) 目的地: 返程日期: 年 月 日 (1 月 12 日寒假开始后离并情况均须填写) 交通方式: ()飞机(班次 ) ()火车(车次 ) ()汽车(发车时间: ) ()自驾 ()其他 同行人姓名及联系方式: 实测体温: ℃ 近 14 日内有无以下情况: 发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛 关节痛 气促 腹泻 无上述异常症状 本人返校前 14 天: 近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者(日期: ) 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者(日期: ) 居住/途径外地(日期: ),或赴外地旅游(日期: ) 其他特别情况(日期: ) 无上述情形 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起 的一切后果和法律责任。 本人签名: 日期:


彩票818

彩票818 |

Copyright © 2002-2017 DEDECMS. 织梦科技 版权所有彩票818

彩票818官方微信公众号